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Los expertos coinciden en que los avances conseguidos en cáncer de mama son espectaculares y, aunque todavía no se puede hablar de curación, sí es cierto que las investigaciones científicas continúan sin descanso para que llegue ese día. Un ejemplo de ello es el descubrimiento de un nuevo tratamiento que combina la quimioterapia y la inmunoterapia para el cáncer de mama triple negativo metastásico, uno de los tumores más agresivos y con peor pronóstico. Con motivo de la celebración del Día Mundial contra el Cáncer de Mama, nos hemos puesto en contacto con la doctora Esther Holgado, oncóloga de la Unidad de Cáncer de Mama y responsable de Inmunoterapia en IOB Institute of Oncology para que nos explique en qué consiste el tratamiento, a quién va dirigido y qué posibles efectos secundarios puede tener.
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¿Qué es un cáncer de mama triple negativo?
Es el tumor de mama menos frecuente, representa en torno al 15% de todos los cánceres de mama y se llama así porque no expresa ni receptores de estrógenos, ni receptores de progesterona ni proteína HER 2.
El problema es que es un tumor que se manifiesta en gente más joven que en el resto de los tumores de mama, suele aparecer en mujeres menores de 50 años y es un tumor mucho más agresivo que los otros tipos de cáncer de mama. Es un tumor que tiende a metastetizar más frecuentemente, que tiende a recaer más frecuentemente y, además, de una manera más agresiva.
¿Hasta ahora era un tipo de cáncer sin tratamiento específico?
Sí, porque al ser un tipo de cáncer que no expresa nada no teníamos ningún tratamiento dirigido. El único tratamiento disponible era la quimioterapia. Y el problema es que la quimioterapia tiene una eficacia relativa porque cuando ponemos un tratamiento la duración que tiene la respuesta a esa quimioterapia, en un primer momento, suele ser en torno a las doce semanas, cuando ponemos un segundo tipo de tratamiento la duración de la respuesta es mucho menor, en torno a las nueve semanas. Y ya sucesivas veces mucho menos.
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¿Cuál es la supervivencia de este tipo de cáncer?
Entre doce y quince meses, en el mejor de los casos. Una supervivencia que es mucho menor que en otro tipo de cánceres. Es un tipo de tumor que se parece mucho más a lo que era el cáncer de pulmón antes de la aparición de la inmunoterapia.
¿En qué consiste el nuevo tratamiento?
En muchísimas patologías ya tenemos la inmunoterapia como tratamiento, por ejemplo, el cáncer de pulmón, melanoma, cabeza y cuello, renal o carcinoma de Merkel, y es cierto que en mama todavía no teníamos inmunoterapia porque esta se aplica en tumores que se llaman tumores más inmunógenos o tumores más inflamados, que son los tumores que tienen más estímulos carcinógenos; por ejemplo, en el cáncer del pulmón sería el tabaco; en el melanoma, las radiaciones ultravioletas; en cambio, en el cáncer de mama el tumor no parece tener estos carcinógenos externos. Sin embargo, lo que se vio es que el cáncer de mama triple negativo tiene más mutaciones que el resto de tumores, por eso la inmunoterapia, aunque se está estudiando en otros tipos de cáncer de mama, se ha centrado en el triple negativo.
Se han hecho diferentes estudios, en los que se empezó a utilizar la inmunoterapia sola, sin quimioterapia, y se comprobó que la respuesta no era todo lo buena que se esperaba. Después, comenzó a utilizarse la inmunoterapia combinada con la quimioterapia para atacar al tumor por dos frentes: por un lado, la quimioterapia mata las células tumorales (matas mucho malo y algo bueno) y, por otro, se aprovechan las propias defensas del paciente para que ataquen al tumor a través de la inmunoterapia.
Se vio que, en aquellas pacientes que expresan una proteína llamada PDL1, la respuesta a la combinación de inmunoterapia y quimioterapia era mucho mejor que a la quimioterapia sola, hasta el punto que la supervivencia ha subido a 25 meses. Son unos resultados espectaculares. Es más, las pacientes que responden a este tratamiento están años en respuesta. Por tanto, lo que ha conseguido la inmunoterapia es cronificar la enfermedad.
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Ahora bien, es importante saber que este tratamiento es eficaz en las pacientes que expresan esta proteína, que representan un 41 % de las pacientes con cáncer de mama triple negativo. También es verdad que de ese 41% de pacientes que expresa esa proteína, la inmunoterapia tampoco es eficaz en todas, sino en torno al 50-60% de esas pacientes. Aunque el PDL1 nos ayuda a identificar a las pacientes que pueden seguir este tratamiento, todavía tenemos que hacer mucho más porque hay un 40% de pacientes que, a pesar de expresarla, no responden.
Es un tratamiento que se aplica a personas que no han recibido previamente ningún tratamiento de quimioterapia, ¿por qué?
Este tratamiento es de primera línea. Es decir, son mujeres que reciben por primera vez cualquier tipo de tratamiento en el contexto metastásico. Se ha visto que la inmunoterapia es más eficaz cuanto antes la apliques y esto se ha visto en todos los tumores, cuanto antes la des menos tiempo tiene el tumor de desarrollar diferentes mecanismos de resistencia al tratamiento y mejores resultados se obtienen.
Tanto es así que en ensayo clínico ya tenemos la inmunoterapia en enfermedad localizada, se está testando antes de la cirugía y después de la cirugía (en el contexto neoadyuvante y en el contexto adyuvante), y, probablemente, la acabemos poniendo en el contexto localizado. De hecho, en el último congreso de la European Society for Medical Oncology (ESMO), celebrado a finales del mes de septiembre de este año, se han presentado los resultados del Estudio Keynote 522 en el que pacientes con cáncer de mama triple negativo localmente avanzado recibían quimioterapia con o sin inmunoterapia antes de la cirugía, y se vio que las pacientes que recibían inmunoterapia junto con la quimioterapia tenían mayores tasas de respuestas completas patológicas (es decir, que en la pieza quirúrgica no se ve tumor) que las pacientes que recibían únicamente quimioterapia.
¿Qué efectos secundarios tiene este nuevo tratamiento?
Es cierto que la inmunoterapia tiene toxicidad, pero en general se tolera muy bien (suele producir problemas en 1% a 3% de los pacientes). También es verdad que cuando aparecen efectos secundarios son incómodos. Casi todos ellos están relacionados con la inflamación: tiroiditis (la función tiroides se altera), hepatitis (suben las enzimas del hígado), pero como ya sabemos manejar estos fármacos de inmunoterapia, por experiencia en otros tumores, son efectos secundarios poco frecuentes y suelen ser leves. Ello significa que este nuevo tratamiento a pesar de combinar la quimioterapia con la inmunoterapia no aumenta la toxicidad de las pacientes. Es un tratamiento eficaz y menos tóxico, de manera que mantienes la calidad de vida de los pacientes.
¿De momento, solo está disponible en la sanidad privada?
La Agencia Europea de Medicamentos lo aprobó el pasado mes de julio, y el problema es que una vez que se ha aprobado tiene que pasar por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) para que fije el precio. En este momento entran en juego todas las Comunidades Autónomas, esto significa que hasta que este tratamiento esté disponible en la sanidad pública pueden pasar hasta dos años. Por tanto, en la sanidad pública no se puede poner porque aún no tiene precio y no está financiado. Por el contrario, si lo está en la sanidad privada porque en cuanto se dispone de la aprobación por ficha técnica, las aseguradoras lo cubren.
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